Ihr Vorname und Name 
  Ihre Strasse und Hausnummer 
  Postleitzahl und Stadt 
   
   
                                                                                     Stadt, den   
   
   
   
  An die  
  Pflegekasse  
  Name Ihrer Pflegekasse 
  Strasse und Hausnummer Ihrer Pflegekasse 
  Postleitzahl und Stadt 
   
   
   
  Antrag auf zusaetzliche Betreuungsleistungen beziehungsweise erweiterte 
  Betreuungsleistungen bei eingeschraenkter Alltagskompetenz gemaess Paragraph 45b SGB XI 
  Versicherter: Ihr Vorname und Name 
  Versichertennummer: Ihre Versichertennummer 
   
   
  Sehr geehrte Damen und Herren, 
   
  da bei mir eine Einschraenkung der Alltagskompetenz mit erheblichem allgemeinen 
  Beaufsichtigungs- und Betreuungsaufwand vorliegt, die voraussichtlich laenger als 6 Monate 
  bestehen wird, beantrage ich hiermit formlos eine Leistung der Pflegeversicherung.  
   
  Es handelt sich dabei um:  
   
  Zusaetzliche Betreuungsleistungen bzw. erweiterte Betreuungsleistungen bei eingeschraenkter 
  Alltagskompetenz.  
   
  Bitte lassen Sie mir eine Eingangsbestaetigung meines Antrages zukommen. Vielen Dank fuer 
  Ihre Bemuehungen im Voraus! 
   
   
  Mit freundlichen Gruessen 
   
  Ihre Unterschrift